Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации | | Код формы по ОКУД |
| | Код учреждения по ОКПО |
| | Медицинская документация
Адрес | | | Форма № 079/у
| | Утверждена приказом Минздрава России
| | от 15 декабря 2014 г. № 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка  

2. Пол | 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | | . | | | . | | | |
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

район | | город | | населенный пункт |

улица | | дом | | квартира | | тел. |

5. № школы | | класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания  

7. Проведенные профилактические прививки  

8. Состояние здоровья:
Диагноз: | | код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
9. Физическое развитие  

10. Физкультурная группа  

11. Рекомендуемый режим  

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М.П.
“ | | ” | | 20 | | года
оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания  

15. Контакт с инфекционными больными  

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере
16. Общее состояние в динамике  

17. Масса тела: при поступлении | | при отъезде |
18. Динамометрия  

19. Спирометрия  

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря  

“ | | ” | | 20 | | года
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.